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Thérapeutiques Orthodontiques


Thérapeutiques orthodontiques des dysfonctions musculo articulaires asymétriques


Les algies et dysfonctionnements de l’appareil manducateur (ADAM) présentent des formes très variées aux multiples étiologies. Si parmi celles-ci, les causes occlusales sont aujourd’hui minorées pour la plupart des auteurs, il est néanmoins admis que les asymétries représentent un facteur de risque d’apparition et de développement des pathologies dysfonctionnelles de l’appareil manducateur. En présence de telles dysmorphoses, il est primordial de faire un dépistage des dysfonctions, suivi éventuellement d’un examen clinique spécialisé de l’appareil manducateur, conforté si nécessaire par des examens complémentaires. Cette étape permet à la fois de poser l’indispensable diagnostic, d’évaluer les capacités d’adaptation et de proposer une attitude thérapeutique cohérente débutant toujours par des traitements réversibles et pouvant se prolonger, après réévaluation et si c’est justifié, par la stabilisation des relations occlusales, phase où l’orthodontie intervient souvent.

1 La démarche Thérapeutique

• La prise en charge thérapeutique d’un patient porteur d’une dysfonction musculoarticulaire asymétrique impose au praticien une réflexion sur la "démarche thérapeutique".

• Avant de proposer une indication thérapeutique, il est nécessaire de bien évaluer le bénéfice que va retirer le patient de notre intervention. L’entretien clinique, l’examen clinique proprement dit, et le pronostic qui en découle sont des éléments incontournables qui vont participer à la prise de décision thérapeutique (quand traiter, quand ne pas traiter, avec qui traiter, comment traiter ?). Après avoir réalisé cette démarche, le praticien peut poser cette question : quel protocole thérapeutique proposer ?

• L’épidémiologie montre que les dysfonctions articulaires sont très fréquemment asymétriques. Un signe pathognomonique souvent rencontré est la discordance de quantité de classe II molaire et canine bilatérale, accompagnée d’une déviation des milieux interincisifs. Ce tableau clinique est loin d’être rare, et sert de signal d’appel pour examiner plus précisément la présence d’une dysfonction musculo-articulaire asymétrique.


• L’entretien clinique doit être précis, analysant les circonstances d’apparition, les étiologies possibles, etc.>

• L’examen clinique vise à établir un diagnostic différentiel pour séparer les problèmes musculaires des problèmes articulaires (dysfonction discale réductible ou non réductible), et des problèmes douloureux.

• La notion du pronostic qui s’en dégage doit déjà permettre de répertorier différents cas de figures : les problèmes musculaires, les problèmes intra-articulaires, et les problèmes mixtes qui sont fréquents. Ce pronostic est analysé selon plusieurs axes essentiels : le premier est évalué d’une part à court terme et à long terme, alors que le second oppose la prise en charge thérapeutique (invasive) à l’abstention thérapeutique.

• Cette démarche très codifiée permet par exemple de poser l’indication d’un traitement avec recapture du disque interarticulaire (treatment on the disk) dans les cas où la dysfonction discale réductible est d’apparition récente, avec un tableau clinique particulier montrant un ressaut net à l’ouverture, et précoce dans le trajet condylien. A l’opposé, une position de relation centrée thérapeutique sans récupération du disque (treatment off the disk) sera proposée dans les cas où le ressaut est d’apparition ancienne et plus tardif dans le trajet condylien d’ouverture.

• La gestion des problèmes douloureux repose sur l’examen des signes spontanés décrits par le patient, et des signes provoqués à l’examen clinique. Un pronostic peut alors être envisagé.
La décision thérapeutique vient seulement après la réalisation de cette démarche diagnostique et pronostique.
En résumé, le diagnostic va mettre en évidence un tableau clinique, pour analyser des notions telles que "douleur" ou "absence de douleur", notamment. C’est précisément le pronostic qui permet de choisir entre l’abstention, ou l’intervention thérapeutique. S. PALLA a très bien présenté cette progression. La question reste "quand traiter ?" et "quand ne pas traiter ?" Les avis divergent dans la littérature, sur l’utilisation de thérapeutiques réversibles ou invasives. Par contre, les protocoles thérapeutiques proposés restent assez proches.

2 Les protocoles Thérapeutiques

• Tout d’abord, il convient de préciser que l’appareil manducateur peut voir son jeu articulaire modifié ou limité par des étiologies internes, mais également par des causes externes à l’articulation temporomandibulaire, et notamment des problèmes d’ordre musculaire ou douloureux à distance.

• Les désordres intra-articulaires représentent une large part des dysfonctions temporo-mandibulaires par leurs manifestations cliniques les plus habituelles : déplacements discaux réductibles ou non réductibles, et phénomènes de remodelage articulaire d’origine arthrosique.

• Avant d’entreprendre les traitements habituels (orthopédiques par orthèse de stabilisation, de repositionnement ou de décompression, exercices, manipulations) suivis en général de la stabilisation des relations dento-dentaires, l’étiologie des dérangements internes est importante à préciser pour juger du bien-fondé de l’engagement d’un tel traitement.

• L’ancienneté de la pathologie et l’appréciation des capacités adaptatives sont également des éléments à prendre en compte.

• La présence d’habitudes parafonctionnelles, connues ou méconnues du patient, peut non seulement provoquer des contraintes articulaires particulièrement agressives et pathogènes, mais aussi occasionner des troubles musculaires difficiles à maîtriser.

• Les phases mécaniques sont connues, et demandent de rechercher une diminution des signes et symptômes à l’aide d’une orthèse interocclusale- test.

• Cette étape-test se doit d’être réversible. Une réévaluation du tableau clinique et du pronostic, suit obligatoirement cette première étape, pour vérifier l’amélioration.

• La décision de poursuivre, en proposant une étape de stabilisation de cette relation mandibulocrânienne testée comme asymptomatique, ou au contraire de s’abstenir, est ensuite prise. Les protocoles de cette phase de stabilisation sont codifiés, mais peu de publications montrent des résultats cliniques iconographiés.

• Il est possible de différencier plusieurs cas : les désordres d’ordre musculaires, ceux d’ordre intraarticulaires (réversibles ou non réversibles), et ceux d’ordre douloureux qui seront envisagés séparément pour des raisons didactiques.
En face d’une douleur, nous devons tout d’abord soulager.
En face d’une dysfonction, nous devrons d’abord tester l’amélioration clinique.

Nous avons choisi, dans cette brève première partie, de donner des règles qui permettront au lecteur de se positionner sur une démarche thérapeutique. Un second volet sera consacré à la présentation de ce protocole au travers d’un cas clinique traité.

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